Les problèmes soulevés lors des examens du ministère de la Santé sur les unités de fécondation in vitro (FIV) n’ont pas été corrigés dans les années qui ont précédé l’incident d’échange d’embryons de septembre 2022, selon un rapport du contrôleur d’État israélien Matanyahu Englman publié mardi.
Même si le rapport ne précise pas que ces problèmes ont conduit à l’incident, au cours duquel les parents ont découvert que l’enfant qu’ils ont conçu par FIV n’était pas biologiquement lié à eux, il souligne que certains des problèmes « ont une affinité » avec l’incident.
L’incident a été révélé après que des tests ont montré qu’une femme enceinte ayant subi une FIV au centre médical Assuta à Rishon Lezion portait un bébé qui n’était pas génétiquement lié à elle ou à son mari – révélant que le mauvais embryon avait été implanté pendant ses traitements.
Les examens du ministère de la Santé effectués en 2018 et 2019 ont révélé des problèmes importants dans les unités de FIV, dont certains étaient « importants et liés à la qualité et à la sécurité des soins », indique le rapport.
Des problèmes ont été constatés concernant les procédures d’identification des patients, les informations manquantes dans les dossiers des patients, les certifications des laboratoires et des responsables de laboratoire, la main-d’œuvre, etc., indique le rapport.
Malgré cela, le ministère de la Santé n’a pas procédé à des examens de suivi avant l’incident d’échange d’embryons de septembre 2022, sauf dans deux unités publiques où il a constaté des problèmes importants, indique le rapport du contrôleur.
Le ministère n’a pas non plus assuré que les autres unités s’efforçaient de résoudre les problèmes rencontrés dans leur fonction, même s’il a constaté que certaines de ces unités avaient de graves problèmes qui nécessitaient une correction immédiate.
Les problèmes d’identification des patients sont ceux qui, selon le rapport, ont une « affinité » avec ceux qui ont provoqué l’incident de 2022.
Certains des problèmes graves constatés lors des examens de 2018-2019 ont également été constatés dans les examens de 2022-2023, notamment des problèmes d’identification des patients et un manque de main-d’œuvre, ajoute le rapport.
« En raison de la responsabilité et du rôle de superviseur du ministère de la Santé, il est tenu de veiller à ce que les problèmes soulevés dans ses examens qui pourraient nuire aux patients soient résolus », a déclaré le bureau du contrôleur, ajoutant que la responsabilité de résoudre ces problèmes incombe aux hôpitaux où le Les unités de FIV fonctionnent.
Les patients exposés à des risques, selon un rapport
« L’incapacité à remédier aux graves carences expose les patients à des risques », ajoute le rapport.
Le rapport a également souligné la préoccupation selon laquelle les incidents anormaux résultant d’un traitement de FIV ne sont pas correctement signalés au ministère de la Santé.
Entre 2017 et septembre 2022, seuls quatre signalements d’incidents anormaux ont été effectués, et entre octobre 2022 et mai 2024, 17 signalements de tels incidents ont été transmis au ministère.
« La forte augmentation du taux de signalement d’événements extraordinaires en matière de FIV au cours de la période postérieure à septembre 2022 – dix fois plus élevée que dans la période précédente – soulève une réelle inquiétude quant au fait que (ces) événements se sont produits auparavant mais n’ont pas été signalés au ministère de la Santé comme nécessaire. »
Le rapport commente également « l’augmentation considérable du champ d’activité des unités privées de FIV », qui expose les patientes à des risques importants, indique le rapport.
« Une telle croissance à grande échelle peut entraîner des tensions et une baisse de la qualité des soins si elle n’est pas accompagnée d’une préparation adéquate en termes de personnel, d’infrastructures et de mécanismes de suivi et de contrôle appropriés », indique le rapport, ajoutant que la charge de travail est un facteur central. lors de l’incident de septembre 2022, selon une enquête sur l’événement.
« En juillet 2023, le ministère de la Santé a noté que les événements indésirables supplémentaires survenus dans une autre unité étaient également liés à la lourde charge de travail dans cette unité », indique le rapport.Le rapport aborde également le stockage des œufs et des fœtus non utilisés, affirmant que le ministère de la Santé n’a pas donné d’instructions sur la manière de les décongeler.
Cela a conduit à une accumulation de ces derniers, notamment des œufs et des fœtus à partir des années 1980. Au fur et à mesure que les accumulations s’accumulent, certaines unités ont dû ajouter de l’espace de congélation, ajoute le rapport.
« L’audit a révélé que l’accumulation de réserves d’œufs et d’embryons a des implications significatives pour l’entretien des réservoirs de stockage, la gestion des risques associés au stockage d’un grand nombre d’œufs et d’embryons, ainsi que les coûts impliqués dans leur conservation », indique le rapport.
« Le ministère de la Santé est tenu de remédier aux lacunes afin de garantir que des erreurs critiques ne se reproduisent pas », a déclaré Englman.
Le personnel du Jerusalem Post a contribué à ce rapport.